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聯合報
A23 |  民意論壇 |  By 蔡宏斌╱醫台北市2012-08-23

台大愛滋器官誤植案已近一年，在監察院近日對柯文哲教授提出彈劾後，已引起社會上更多的討論。

這段時間以來，其影響的層面相當廣泛，包含器捐者的社交圈被主管機關全面追蹤，釐清是否有垂直與橫向ＨＩＶ傳播可能；國際醫療評鑑機構對台灣龍頭醫院的病人安全作業流程的全面檢視，釐清系統性錯誤如何改善；台大醫院對於受贈者家庭的心理輔導與相關健康權利的完整保障。

最慶幸的是器官受贈者在預防性投藥並追蹤迄今，五人血中均測不到愛滋病毒。
對於列在器官等待名單上的數萬名候選人來說，在醫政單位與移植醫院處理好系統性失誤問題後，未來可能要更久的時間，才能等到接受移植的機會；更別說社會大眾對於器官移植團隊，原本固若金湯的信賴感，被打破後，要再重新建立，需要更艱難的努力。

要推動病人安全，很重要的前提是承認：「人性總有可能犯錯！」經過近一年，犯錯者現在的心理煎熬和面臨民刑事責任的壓力仍是相當沉重！尤其急重症醫療的風險原本就高，在制度設計上若無法分層負責各司其職，一個醫師不可能涵蓋所有的事物。

這次彈劾文裡面要柯文哲教授扛起所有系統性失誤的結果，沒有看到對主管機關衛生署的督責，顯示監委眼中的追究責任，還停留在殺雞儆猴的思考，這樣只會讓已經危機四起的醫界，更加保守不敢開創，也無助於改正系統性錯誤。

以移植醫學界一年來的努力，專業人員繼續教育已討論如何進行跨領域的有效溝通，以確保病人安全。若這事件發生在美國，他們經過廿多年的努力，營造出病人安全文化與兼顧醫療品質的環境，將決策透明，承認系統性失誤，進一步做到主動與病人家屬溝通，透過醫療補償制度將醫療不良事件的發生與影響最小化，並將傷害盡可能復原！

這場醫療風暴帶給台灣社會多方面的省思，尤其現在六大皆空，包含移植在內之急重症醫療和護理人才的大量流失，未來如何吸引年輕醫護人才投入，恐怕也是大家必須面對的迫切危機。希望未來願意器捐者遺愛人間的心願，能夠在安全的前提下繼續發揮良善的循環；而重視器官移植術前流程細節，才能確保大愛的美意，在人間繼續薪傳！